Tältä sivulta löydät Kanta-Hämeen hyvinvointialueella käytettäviä lomakkeita. Osa lomakkeista on sähköisiä lomakkeita, joiden täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla. Osa lomakkeista on tulostettavia pdf-lomakkeita. Lomakkeiden yhtenäistämistyö jatkuu.
Voit katsoa omia asiakas- ja potilastietojasi Oma Häme -sovelluksesta ja reseptitiedot löydät OmaKannasta.
Voit näillä verkkolomakkeilla tarkastaa ja oikaista asiakas-tai potilastietojasi tai tarkastaa lokitiedot.
Asiakasrekisterin lokitietopyyntö
Asiakastietojen tarkastuspyyntö
Potilasrekisterin lokitietopyyntö
Potilastietojen tarkastuspyyntö
Sosiaalipalveluiden rekisteritietojen tarkastuspyyntö (perhe-, sosiaali- ja vammaispalvelut). Lomake ei koske ikäihmisten palveluita eikä mielenterveys- ja päihdepalveluita.
Voit näillä verkkolomakkeilla tarkastaa ja oikaista asiakas-tai potilastietojasi tai tarkastaa lokitiedot.
Asiakastietojen oikaisupyyntö (pdf)
Potilastietojen oikaisupyyntö (pdf)
Selvityspyyntö asiakas- ja potilastietojen käsittelystä (pdf)
Voit pyytää perustellusta syystä kuolleen henkilön potilasasiakirjoja.
Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi
Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (pdf)
Voit näillä verkkolomakkeilla tarkastaa ja oikaista asiakas-tai potilastietojasi tai tarkastaa lokitiedot.
Asiakasrekisterin lokitietopyyntö (tulostettava pdf)
Potilastietojen tarkastuspyyntö / Potilasasiakirjojen tilaus (tulostettava pdf)
Voit hakea tällä lomakkeella sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohtuullistamista.
Tällä verkkolomakkeella voit ilmoittaa huolestasi, joka koskee Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvaa ikäihmistä.
Ensikontaktilomake ikäihmisen avun tarpeen kartoittamiseksi, Hämeenlinna
Ikäihmisten tuen tarpeen lomake
Tällä verkkolomakkeella voit ilmoittaa huolestasi, joka koskee Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvaa ikäihmistä.
Voit hakea lomakkeella sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. Täytä hakemus ja lähetä se oma alueesi ikäihmisten asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät hakemuksen lopusta.
Kuljetuspalveluhakemus (sosiaalihuoltolaki, tulostettava pdf)
Tälla lomakkeella vodaan antaa lupa esiintyä valokuvissa tai videoissa, joita voidaan käyttää Kanta-Hämeen hyvinvointialueen viestintämateriaaleissa.
Tällä lomakkeella voit tehdä huoli-ilmoituksen, joka koskee Kanta-Hämeessä asuvaa lasta tai perhettä.
Lastensuojeluilmoitus ja lapsiperheiden tuen tarpeen ilmoitus
Hakemus palautetaan sinne hyvinvointialueelle tai siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan.
Asumispalvelujen asuntohakemus (pdf)
Asumispalvelujen asuntohakemukseen tarvittavat liitteet (pdf)
Sosiaali- ja terveydenhuoltoon tyytymättömällä asiakkaalla on mahdollisuus tehdä hoitoa, palvelua tai kohtelua koskeva muistutus. Potilasasiavastaava neuvoo potilaan oikeuksiin liittyvissä asioissa.
Sosiaalihuollon asiakkaan oikeuskysymyksissä palvelee sosiaaliasiavastaava
Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutuslomake (tulostettava pdf)
Hakemuksella voi hakea omaishoidon tukea.
Hakemus omaishoidon tuki, alle 65-vuotiaat
Hakemuksella voi hakea ikäihmisten, vammaisten ja mielenterveyskuntoutujien perhehoitoon.
Lomakkeella ilmoitetaan toteutuneet hoitopäivät ja se palautetaan oman alueen vammaissosiaalityön toimipisteeseen.
Tällä lomakkeella yritys voi hakea sosiaalipalveluiden palvelusetelituottajaksi Kanta-Hämeen hyvinvointialueelle.
Sosiaalinen raportointi on sosiaalihuoltolain mukaista toimintaa, jonka avulla kerätään tietoa hyvinvointialueella ilmenevistä sosiaalisista ilmiöistä ja asioista, joihin tulisi puuttua.
Suostumus kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovuttamisesta Kanta-Hämeen hyvinvointialueen terveydenhuollon käyttöön.
Suostumus potilastietojen luovuttamisesta (tulostettava pdf)
Hakemus käsitellään suoraan, jos sinulla on voimassa oleva Kelan perustoimeentulotuen päätös.
Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (tulostettava pdf)
Hakemuksella voi hakea harkinnanvaraista toimeentulotukea hauauskustannuksiin.
Valitse oma asuinalueesi ja kirjaudu palveluun mobiilivarmenteella tai pankkitunnuksilla.
Hoitosuunnitelman esitiedot ja seurantalomakkeet Forssan seudun asiakkaille
Hoitosuunnitelman esitiedot Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille
Suun terveydenhuollon sähköinen esitietolomake Forssan seudun asiakkaille
Voit vaihtaa hoidosta vastaavaa terveysasemaa kerran vuodessa.
Lomakkeilla voit ilmoittaa verepaine- ja verensokeriarvosi.
Verenpaineen seurantalomake Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille
Verensokerin seurantalomake Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille
Täytä esitietolomake, tulosta ja lähetä se oman alueesi terveysasemalle.
Terveys- ja hoitosuunnitelman esitietolomake (tulostettava pdf)
Voit vaihtaa hoidostasi vastaavaan terveysaseman tiimiä kerran vuodessa.
Lomakkeilla voi ilmoittaa huolen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvasta lapsesta, perheestä, aikuisesta tai ikäihmisestä.
Lastensuojeluilmoitus ja lapsiperheiden tuen tarpeen ilmoitus
Hyvinvointialue on vahingonkorvauslain 3 luvun mukaisessa korvausvastuussa, jos sen lukuun työtä tekevä henkilö aiheuttaa virheellään tai laiminlyönnillään vahinkoa potilaalle. Vahinko on esimerkiksi potilaan hammasproteesin häviäminen tai silmälasien särkyminen sairaalassa hoidon aikana työntekijän virheen tai laiminlyönnin seurauksena. Hyvinvointialueen korvausvastuu edellyttää tahallisuutta tai tuottamusta sekä syy-yhteyttä aiheutuneeseen vahinkoon. Tällä lomakkeella ei haeta korvausta potilas- tai lääkevahingosta.
Lomakkeilla voi ilmoittaa kokemuslisästä ja työtunneista sekä antaa valtakirjan HVA:lle henkilökohtaisen avustajan työnantajavelvoitteen hoitoon.
Henkilökohtaisen avun valtakirjalomake (tulostettava pdf)
Henkilökohtaisen avustajan kokemuslisähakemus (tulostettava pdf)
Henkilökohtaisen avustajan työtuntilomake (tulostettava pdf)
Hakemus lähetetään allekirjoitettuna oman alueen vammaissosiaalityön asiakasohjaukseen.
Vammaispalveluhakemus (tulostettava pdf)
Vammaisten kuljetuspalveluhakemus (tulostettava pdf)
Vammaisten kuljetuspalveluhakemuksen liite (terveydenhuollon lausunto, tulostettava pdf)
Valtakirjalomake toisen puolesta asiointiin vammaispalveluissa (tulostettava pdf)
