Yleiset lomakkeet

Lomakkeet

Tältä sivulta löydät Kanta-Hämeen hyvinvointialueella käytettäviä lomakkeita. Osa lomakkeista löytyy verkkolomakkeina, joiden täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla. Osa lomakkeista on tulostettavia pdf-lomakkeita. Lomakkeiden yhtenäistämistyö jatkuu. 

Voit katsoa omia asiakas- ja potilastietojasi Oma Häme -sovelluksesta. Reseptitiedot löydät OmaKannasta. 

Huom! Kirjaamomme osoite on muuttunut. 
Uusi käyntiosoite: Viipurintie 1–3, 13200 Hämeenlinna
Postiosoite: PL 39, 13101 Hämeenlinna

Jos lomakkeen lähetysosoitteeksi on merkitty Sibeliuksenkatu 2, toimita lomake yllä mainittuun uuteen osoitteeseen. Päivitämme lomakkeita vaiheittain.

Lähetä tästä turvasähköpostilla

Huomaathan, että viesti tulee käydä hyväksymässä omassa sähköpostissasi, ennen kuin se lähtee vastaanottajalle.

 

Potilastiedot

Sosiaalihuollon asiakastietojen oikaisupyyntö (pdf)

Pyyntö sosiaalihuollon asiakastietojen tilaamiseksi ja tarkastamiseksi (verkkolomake)

Voit pyytää perustellusta syystä kuolleen henkilön potilasasiakirjoja.

Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (verkkolomake)

Suostumus potilasasiakirjojen luovuttamiseen

Suostumus potilasasiakirjojen luovuttamiseen (pdf)

Kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovutus

Suostumus kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovuttamisesta Kanta-Hämeen hyvinvointialueen terveydenhuollon käyttöön. 

Suostumus potilastietojen luovuttamisesta (pdf)

Potilasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (pdf)

Hakemus asiakasmaksujen kohtuullistamisesta

Voit hakea lomakkeella sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohtuullistamista.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hakemus sosiaalihuollon ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden asiakasmaksujen alentamiseksi (verkkolomake)

Jos haluat täyttää pdf-lomakkeen, toimi näin:

1. Täytä alla oleva lomake huolellisesti.

Hakemus sosiaalihuollon ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden asiakasmaksujen alentamiseksi (pdf)

2. Liitä mukaan kaikki lomakkeella edellytetyt liitteet. Voit toimittaa hakemuksesi liitteineen Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamoon osoitteeseen omahame(at)omahame.fi alla olevan linkin kautta:

Turvapostilinkki

Halutessasi voit toimittaa hakemuksen liitteineen myös postitse osoitteeseen:

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamo
PL 39
13101 Hämeenlinna

Käyntiosoite: Viipurintie 1–3, 13200 Hämeenlinna

Hakemus palautetaan sinne hyvinvointialueelle tai siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan.

Asumispalvelujen asuntohakemus  (pdf)

Asumispalvelujen asuntohakemukseen tarvittavat liitteet (pdf)

Hakemus ikäihmisten palveluihin

Hakemuksella voit hakea seuraavia ikäihmisten palveluita:

  • Kotihoito
  • Kotisairaanhoito
  • Omaishoidon tuki ja päivätoiminta
  • Tukipalveluista turvapalvelu
  • Ateriapalvelu
  • Peseytymispalvelu
  • Asumispalveluiden osalta lyhytaikaishoitoa ja ympärivuorokautista palveluasumista

Lähetä hakemus postitse tai turvasähköpostilla oman alueesi asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät lomakkeen viimeiseltä sivulta.

Hakemus ikäihmisten palveluihin (pdf-lomake)

Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalveluhakemus

Voit hakea lomakkeella sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. Täytä hakemus ja lähetä se oma alueesi ikäihmisten asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät hakemuksen lopusta.

Kuljetuspalveluhakemus (sosiaalihuoltolaki, pdf)

Tälla lomakkeella vodaan antaa lupa esiintyä valokuvissa tai videoissa, joita voidaan käyttää Kanta-Hämeen hyvinvointialueen viestintämateriaaleissa.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Kuvauslupalomake (verkkolomake) 

 

Sosiaali- ja terveydenhuoltoon tyytymättömällä asiakkaalla on mahdollisuus tehdä hoitoa, palvelua tai kohtelua koskeva muistutus. Potilasasiavastaava neuvoo potilaan oikeuksiin liittyvissä asioissa.

  • 03 629 3204 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Sosiaalihuollon asiakkaan oikeuskysymyksissä palvelee sosiaaliasiavastaava

  • 03 629 3210 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutus (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutuslomake (pdf)

Hakemuksella voi hakea omaishoidon tukea.

Omaishoidon tuen hakemus, alle 65-vuotiaat, Hämeenlinna (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Omaishoidon tuen hakemus, alle 65-vuotiaat (pdf)

Omaishoidon vapaiden ilmoituslomake (pdf)

Sosiaalinen raportointi on sosiaalihuoltolain mukaista toimintaa, jonka avulla kerätään tietoa hyvinvointialueella ilmenevistä sosiaalisista ilmiöistä ja asioista, joihin tulisi puuttua.

Sosiaalisen raportoinnin lomake (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hakemus täydentävään  ja ehkäisevää toimeentulotukeen

Hakemus käsitellään suoraan, jos sinulla on voimassa oleva Kelan perustoimeentulotuen päätös.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (verkkolomake)

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (tulostettava pdf)

Hautausavustushakemus

Hakemuksella voi hakea harkinnanvaraista toimeentulotukea hautauskustannuksiin. 

Hautausavustushakemus (pdf)

Lomakkeilla voi ilmoittaa huolen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvasta lapsesta, perheestä, aikuisesta tai ikäihmisestä.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Tuen tarpeen lomake, aikuiset (verkkolomake)

Tuen tarpeen lomake, ikäihmiset (verkkolomake)

Yhteydenotto sosiaalihuoltoon lapsiperheen tuen tarpeen arvioimiseksi (verkkolomake)

  • Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tehdään yhdessä asiakkaan kanssa, kun herää huoli lapsen tai perheen tuen tarpeesta. Yksityishenkilönä voit ottaa tällä lomakkeella yhteyttä, kun toivot oman tai perheesi tuen tarpeen selvittämistä. Mikäli ammattilaisella ei ole asiakkaan/lapsen huoltajan suostumusta yhteydenottoon, tulee huolesta tehdä lastensuojeluilmoitus.

Lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

  • Tee lastensuojeluilmoitus, kun epäilet, että lapsen lastensuojelun tarve tulee selvittää. Ammattilaisella on aina velvollisuus tehdä lastensuojeluilmoitus. Lisätietoa siitä, missä tilanteissa lastensuojeluilmoitus tulee tehdä ja muuta tietoa lastensuojeluilmoitukseen liittyen löydät THL:n lastensuojelun käsikirjasta.
    Lastensuojelun käsikirja (THL)

Ennakollinen lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

  • Ennakollinen lastensuojeluilmoitus tehdään ennen lapsen syntymää, jotta voidaan arvioida perheen mahdollisesti tarvitseman tuen tarve jo raskauden aikana. Ammattilaisilla on velvollisuus tehdä ilmoitus, mutta voit tehdä ilmoituksen myös yksityishenkilönä, mikäli toivot oman tai toisen henkilön tuen tarpeen selvittämistä.

Kaikkiin hyvinvointialueella tehtäviin tutkimuksiin ja opinnäytetöihin tarvitaan Oma Hämeen tutkimuslupa.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Täytä lomake kerralla valmiiksi, lisää tarvittavat liitteet ja lähetä se sähköisesti lomakkeen lopusta kohdasta ”Tallenna”.

Tutkimuslupahakemus (verkkolomake)

Opinnäytetyön tutkimuslupahakemus AMK, YAMK ja yliopisto (verkkolomake)

Vahingonkorvausvaatimuslomake

Hyvinvointialue on vahingonkorvauslain 3 luvun mukaisessa korvausvastuussa, jos sen lukuun työtä tekevä henkilö aiheuttaa virheellään tai laiminlyönnillään vahinkoa potilaalle. Vahinko on esimerkiksi potilaan hammasproteesin häviäminen tai silmälasien särkyminen sairaalassa hoidon aikana työntekijän virheen tai laiminlyönnin seurauksena. Hyvinvointialueen korvausvastuu edellyttää tahallisuutta tai tuottamusta sekä syy-yhteyttä aiheutuneeseen vahinkoon. Tällä lomakkeella ei haeta korvausta potilas- tai lääkevahingosta.

Vahingonkorvausvaatimus (pdf)

Valtakirja puolesta asiointiin

Tämä valtakirjapohja on tarkoitettu käytettäväksi, kun asiakas haluaa valtuuttaa toisen henkilön asioimaan puolestaan Kanta-Hämeen hyvinvointialueen (Oma Häme) palveluissa. Lue ja täytä lomake kokonaisuudessaan huolellisesti.

Valtakirja puolesta asiointiin Kanta-Hämeen hyvinvointialueen palveluissa (tulostettava pdf)

Tulosta ja allekirjoita täytetty hakemus. Lähetä hakemus oman alueen vammaissosiaalityön asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät lomakkeesta. 

Vammaispalveluhakemus, Hämeenlinna (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Vammaispalveluhakemus (pdf)

Lomakkeilla voi ilmoittaa kokemuslisästä ja työtunneista sekä antaa valtakirjan HVA:lle henkilökohtaisen avustajan työnantajavelvoitteen hoitoon.

Tulosta ja täytä varallisuusselvitys ennen neuvotteluun menoa. Ota mukaan seuraavat tiedot:

  • tulot ja menot
  • velat
  • viimeksi vahvistettu verotuspäätös.

Varallisuuselvitys elatusapua varten (pdf)

Terveydenhuollon lomakkeet

Terveydenhuollon lomakkeet

Tee huoltopyyntö tällä lomakkeella, kun apuvälineesi tarvitsee huoltoa tai korjausta.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Apuvälinekeskuksen huoltopyyntö (verkkolomake)

Katso tästä, mistä digitaalinen esitietokysely löytyy

Jos sinulla ei ole mahdollisuutta tunnistautua, tulosta kysely alta, täytä se ja ota mukaasi vastaanotolle. 

Esitietokysely (tulostettava pdf)

Digitaalisen esitietokyselyn löydät Oma Häme -sovelluksesta tai kirjautumalla asiointipalveluun. Kirjautumisnapin löydät tämän sivun yläreunasta.

Kirjaudu-nappi.
 

Kun olet kirjautunut Oma Häme -sovellukseen tai asiointipalveluun, klikkaa oikeasta yläkulmasta omaa nimeäsi ja valitse jälkeen lapsi, jonka puolesta asioit. Kun olet valinnut puolesta asioitavan, valitse "Omat digipolut" ja sieltä "Lasten ja nuorten polku".

Lasten ja nuorten polku.

Jos sinulla ei ole mahdollisuutta tunnistautua, tulosta kysely alta, täytä se ja ota mukaasi vastaanotolle. 

Terveystarkastuksen esitietolomake 1,5-vuotiaan (18 kk) lapsen huoltajille (tulostettava pdf)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hoitotarvikejakelu, Riihimäen seutu, tilauslomake (verkkolomake)

Hammashoitopelon määrää ja pelon aiheuttajia voidaan arvioida kyselylomakkeen avulla.

Hammashoidon pelkomittari (pdf)

Täytä matkakorvaushakemus ja lähetä se hakemuksessa olevaan osoitteeseen. 

Lisätietoja: perhejavammaispalvelut.sihteerit(at)omahame.fi

Kouluterveydenhuollon matkakorvaushakemus, Hämeenlinna (pdf)

Lomake terveysaseman vaihtamiseen

Voit vaihtaa hoidosta vastaavaa terveysasemaa kerran vuodessa.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Terveysaseman vaihtaminen (verkkolomake)

Terveysaseman vaihtaminen (pdf)

Tiimin vaihtaminen terveysaseman sisällä

Voit vaihtaa hoidostasi vastaavan terveysaseman tiimiä kerran vuodessa.

Tiimin vaihtaminen (pdf)

Lomakkeilla voit ilmoittaa verepaine- ja verensokeriarvosi ammattilaisille.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.