Voit näillä lomakkeilla tilata, tarkastaa ja oikaista asiakas-tai potilastietojasi sekä niiden lokitietoja. Toimita kaikki asiakirja- ja tietopyynnöt Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamoon. Jos teet tietopyynnön verkkolomakkeella, se ohjautuu kirjaamoon automaattisesti. Pdf-lomakkeella tehdyt tietopyynnöt voit toimittaa turvasähköpostilla tai postitse. Kirjaamo rekisteröi kaikki saapuneet tietopyynnöt ja ohjaa ne eteenpäin käsittelevälle taholle. Jos teet pyynnön pdf-lomakkeella tai vapaamuotoisella kirjeellä, niin henkilöllisyyttäsi ei ole mahdollista todentaa. Toimitamme pyytämäsi tiedot sinulle postitse saantitodistuksella, jolloin todistat henkilöllisyytesi kun noudat lähetystä postista.

Potilastiedot

Potilasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Potilasrekisterin lokitietopyyntö  (pdf)

Potilastietojen oikaisupyyntö (pdf)

Potilastietojen tarkastuspyyntö / Potilasasiakirjojen tilaus (verkkolomake)

Potilastietojen tarkastuspyyntö / Potilasasiakirjojen tilaus (pdf)

Selvityspyyntö asiakas- ja potilastietojen käsittelystä (pdf)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterit

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (pdf)

Sosiaalihuollon asiakastietojen oikaisupyyntö (pdf)

Sosiaalihuollon asiakastietojen tarkastuspyyntö (pdf)

Sosiaalipalveluiden rekisteritietojen tarkastuspyyntö (perhe-, sosiaali- ja vammaispalvelut). Lomake ei koske ikäihmisten palveluita eikä mielenterveys- ja päihdepalveluita. (verkkolomake)

Vainajan tietojen luovutus

Voit pyytää perustellusta syystä kuolleen henkilön potilasasiakirjoja.

Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (verkkolomake)

Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (pdf)

Asuntohakemus asumispalveluihin

Hakemus palautetaan sinne hyvinvointialueelle tai siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan.

Asumispalvelujen asuntohakemus  (pdf)

Asumispalvelujen asuntohakemukseen tarvittavat liitteet (pdf)

Hakemus asiakasmaksujen kohtuullistamisesta

Voit hakea tällä lomakkeella sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohtuullistamista.

Hakemus sosiaalihuollon ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden asiakasmaksujen alentamiseksi (pdf)

Hakemus sosiaalihuollon asiakasmaksujen ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden maksujen kohtuullistamiseksi (verkkolomake)

Kuvauslupalomake

Tälla lomakkeella vodaan antaa lupa esiintyä valokuvissa tai videoissa, joita voidaan käyttää Kanta-Hämeen hyvinvointialueen viestintämateriaaleissa.

Kuvauslupalomake (verkkolomake) 

Muistutuslomake

Sosiaali- ja terveydenhuoltoon tyytymättömällä asiakkaalla on mahdollisuus tehdä hoitoa, palvelua tai kohtelua koskeva muistutus. Potilasasiavastaava neuvoo potilaan oikeuksiin liittyvissä asioissa.

• 03 629 3204 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Sosiaalihuollon asiakkaan oikeuskysymyksissä palvelee sosiaaliasiavastaava

• 03 629 3210 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutuslomake (pdf)

Sosiaalisen raportoinnin lomake

Sosiaalinen raportointi on sosiaalihuoltolain mukaista toimintaa, jonka avulla kerätään tietoa hyvinvointialueella ilmenevistä sosiaalisista ilmiöistä ja asioista, joihin tulisi puuttua.

Sosiaalisen raportoinnin lomake (verkkolomake)

Kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovutus

Suostumus kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovuttamisesta Kanta-Hämeen hyvinvointialueen terveydenhuollon käyttöön. 

Suostumus potilastietojen luovuttamisesta  (pdf)

Hakemus täydentävään  ja ehkäisevää toimeentulotukeen

Hakemus käsitellään suoraan, jos sinulla on voimassa oleva Kelan perustoimeentulotuen päätös.

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus  (tulostettava pdf)

Hautausavustushakemus

Hakemuksella voi hakea harkinnanvaraista toimeentulotukea hauauskustannuksiin. 

Hautausavustushakemus  (pdf)

Vahingonkorvausvaatimuslomake

Hyvinvointialue on vahingonkorvauslain 3 luvun mukaisessa korvausvastuussa, jos sen lukuun työtä tekevä henkilö aiheuttaa virheellään tai laiminlyönnillään vahinkoa potilaalle. Vahinko on esimerkiksi potilaan hammasproteesin häviäminen tai silmälasien särkyminen sairaalassa hoidon aikana työntekijän virheen tai laiminlyönnin seurauksena. Hyvinvointialueen korvausvastuu edellyttää tahallisuutta tai tuottamusta sekä syy-yhteyttä aiheutuneeseen vahinkoon. Tällä lomakkeella ei haeta korvausta potilas- tai lääkevahingosta.

Vahingonkorvausvaatimus (pdf)

Valtakirja puolesta asiointiin

Tämä valtakirjapohja on tarkoitettu käytettäväksi, kun asiakas haluaa valtuuttaa toisen henkilön asioimaan puolestaan Kanta-Hämeen hyvinvointialueen (Oma Häme) palveluissa. Lue ja täytä lomake kokonaisuudessaan huolellisesti.

Valtakirja puolesta asiointiin Kanta-Hämeen hyvinvointialueen palveluissa (tulostettava pdf)

Hakemus täydentävään ja ehkäisevään toimeentuloon

Hakemus käsitellään suoraan, jos sinulla on voimassa oleva Kelan perustoimeentulotuen päätös.

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (pdf)

Varallisuusselvitys elatusapua varten

Varallisuusselvitys elatusapua varten  (pdf)

Hautausavustushakemus

Hakemuksella voi hakea harkinnanvaraista toimeentulotukea hauauskustannuksiin. 

Hautausavustushakemus (pdf)

Tuen tarpeen ilmoitus (huoli-ilmoitus)

Lomakkeilla voi ilmoittaa huolen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvasta lapsesta, perheestä, aikuisesta tai ikäihmisestä.

Tuen tarpeen lomake, aikuiset (verkkolomake)

Tuen tarpeen lomake, ikäihmiset (verkkolomake)

Yhteydenotto sosiaalihuoltoon lapsiperheen tuen tarpeen arvioimiseksi (verkkolomake)

• Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tehdään yhdessä asiakkaan kanssa, kun herää huoli lapsen tai perheen tuen tarpeesta. Yksityishenkilönä voit ottaa tällä lomakkeella yhteyttä, kun toivot oman tai perheesi tuen tarpeen selvittämistä. Mikäli ammattilaisella ei ole asiakkaan/lapsen huoltajan suostumusta yhteydenottoon, tulee huolesta tehdä lastensuojeluilmoitus.

Lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

• Tee lastensuojeluilmoitus, kun epäilet, että lapsen lastensuojelun tarve tulee selvittää. Ammattilaisella on aina velvollisuus tehdä lastensuojeluilmoitus. Lisätietoa siitä, missä tilanteissa lastensuojeluilmoitus tulee tehdä ja muuta tietoa lastensuojeluilmoitukseen liittyen löydät THL:n lastensuojelun käsikirjasta.
  Lastensuojelun käsikirja (THL)

Ennakollinen lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

• Ennakollinen lastensuojeluilmoitus tehdään ennen lapsen syntymää, jotta voidaan arvioida perheen mahdollisesti tarvitseman tuen tarve jo raskauden aikana. Ammattilaisilla on velvollisuus tehdä ilmoitus, mutta voit tehdä ilmoituksen myös yksityishenkilönä, mikäli toivot oman tai toisen henkilön tuen tarpeen selvittämistä.

Omais- ja perhehoidon hakemukset

Hakemuksella voi hakea omaishoidon tukea.

Hakemus omaishoidon tuki, alle 65-vuotiaat (pdf)

Hakemuksella voi hakea ikäihmisten, vammaisten ja mielenterveyskuntoutujien perhehoitoon.

Hakemus perhehoitoon (pdf)

Työseloste sijaisomaishoitajille

Lomakkeella ilmoitetaan toteutuneet hoitopäivät. Palauta lomake oman alueen vammaissosiaalityön toimipisteeseen. 

Sijaisomaishoitajan työseloste (pdf)

Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalveluhakemus

Voit hakea lomakkeella sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. Täytä hakemus ja lähetä se oma alueesi ikäihmisten asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät hakemuksen lopusta.

Kuljetuspalveluhakemus (sosiaalihuoltolaki, pdf)

Esitieto- ja seurantalomakkeet

Digitaalisen esitietokyselyn löydät Oma Häme -sovelluksesta tai kirjautumalla asiointipalveluun. Kirjautumisnapin löydät tämän sivun oikeasta yläkulmasta. Täytä esitietokysely ensisijaisesti digitaalisesti. 

Jos sinulla ei ole mahdollisuutta tunnistautua, tulosta kysely alta, täytä se ja ota mukaasi vastaanotolle. 

Esitietokysely (pdf)

Hoitosuunnitelman esitiedot ja seurantalomakkeet Forssan seudun asiakkaille (verkkolomake)

Hoitosuunnitelman esitiedot Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille (verkkolomake)

Tulosta lomake ja vastaa kysymyksiin.

Terveys- ja hoitosuunnitelman esitietolomake  (pdf)

Hakemus asiakasmaksujen kohtuullistamisesta

Voit hakea tällä lomakkeella sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohtuullistamista.

Hakemus sosiaalihuollon asiakasmaksujen ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden maksujen kohtuullistamiseksi (verkkolomake)

Huoltajan esitietolomake kouluterveydenhuollolle (pdf)

Lomake terveysaseman vaihtamiseen

Voit vaihtaa hoidosta vastaavaa terveysasemaa kerran vuodessa.

Terveysaseman vaihtaminen (verkkolomake)

Terveysaseman vaihtaminen (pdf)

Tiimin vaihtaminen terveysaseman sisällä

Voit vaihtaa hoidostasi vastaavaan terveysaseman tiimiä kerran vuodessa.

Tiimin vaihtaminen (pdf)

Kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovutus

Suostumus kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovuttamisesta Kanta-Hämeen hyvinvointialueen terveydenhuollon käyttöön. 

Suostumus potilastietojen luovuttamisesta  (pdf)

Suostumus potilasasiakirjojen luovuttamiseen (pdf-lomake)

Verenpaineen ja verensokerin seurantalomakkeet

Lomakkeilla voit ilmoittaa verepaine- ja verensokeriarvosi ammattilaisille.

Verenpaineen seurantalomake Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille (verkkolomake)

Verensokerin seurantalomake Hattulan, Hämeenlinnan, Janakkalan ja Riihimäen seudun asiakkaille (verkkolomake)

Tuen tarpeen ilmoitus (huoli-ilmoitus), ikäihmiset

Tällä verkkolomakkeella voit ilmoittaa huolestasi, joka koskee Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvaa ikäihmistä.

Ikäihmisten tuen tarpeen lomake   (verkkolomake)

Hakemus ikäihmisten palveluihin

Hakemuksella voit hakea seuraavia ikäihmisten palveluita:

• Kotihoito
• Kotisairaanhoito
• Omaishoidon tuki ja päivätoiminta
• Tukipalveluista turvapalvelu
• Ateriapalvelu
• Peseytymispalvelu
• Asumispalveluiden osalta lyhytaikaishoitoa ja ympärivuorokautista palveluasumista

Lähetä hakemus postitse tai turvasähköpostilla oman alueesi asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät lomakkeen viimeiseltä sivulta.

Hakemus ikäihmisten palveluihin (pdf-lomake)

Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalveluhakemus

Voit hakea lomakkeella sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. Täytä hakemus ja lähetä se oma alueesi ikäihmisten asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät hakemuksen lopusta.

Kuljetuspalveluhakemus (sosiaalihuoltolaki, pdf)

Omais- ja perhehoidon hakemukset

Hakemuksella voi hakea omaishoidon tukea.

Hakemus omaishoidon tuki, alle 65-vuotiaat (pdf)

Hakemuksella voi hakea ikäihmisten, vammaisten ja mielenterveyskuntoutujien perhehoitoon.

Hakemus perhehoitoon (pdf)

Työseloste sijaisomaishoitajille

Lomakkeella ilmoitetaan toteutuneet hoitopäivät ja se palautetaan oman alueen vammaissosiaalityön toimipisteeseen.

Sijaisomaishoitajan työseloste (pdf)

Hakemus vammaispalveluihin

Tulosta ja allekirjoita täytetty hakemus. Lähetä hakemus oman alueen vammaissosiaalityön asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät lomakkeesta. 

Vammaispalveluhakemus (pdf)

Henkilökohtaiseen apuun liittyvät lomakkeet

Lomakkeilla voi ilmoittaa kokemuslisästä ja työtunneista sekä antaa valtakirjan HVA:lle henkilökohtaisen avustajan työnantajavelvoitteen hoitoon.

Henkilökohtaisen avun valtakirjalomake (pdf)

Henkilökohtaisen avustajan kokemuslisähakemus (pdf)

Henkilökohtaisen avustajan työtuntilomake  (pdf)

Kuljetuspalveluhakemus ja liite

Vammaisten kuljetuspalveluhakemus  (pdf)

Vammaisten kuljetuspalveluhakemuksen liite (terveydenhuollon lausunto, pdf)

Suostumuslomake toisen puolesta asiointiin

Valtakirjalomake toisen puolesta asiointiin vammaispalveluissa  (pdf)

Suostumuslomake alaikäisen huoltajalle toisen puolesta asiointiin vammaispalveluissa  (pdf)

Voit asioida toisen puolesta Oma Häme -sovelluksessa, kun sinulla on siihen tarvittava valtuutus.  Lisätietoja sovelluksesta.