Voit näillä lomakkeilla tilata, tarkastaa ja oikaista asiakas- tai potilastietojasi sekä niiden lokitietoja. Toimita kaikki asiakirja- ja tietopyynnöt Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamoon.

Jos teet tietopyynnön verkkolomakkeella, se ohjautuu kirjaamoon automaattisesti. Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Pdf-lomakkeella tehdyt tietopyynnöt voit toimittaa turvasähköpostilla tai postitse. Kirjaamo rekisteröi kaikki saapuneet tietopyynnöt ja ohjaa ne eteenpäin käsittelevälle taholle. Jos teet pyynnön pdf-lomakkeella tai vapaamuotoisella kirjeellä, niin henkilöllisyyttäsi ei ole mahdollista todentaa. Toimitamme pyytämäsi tiedot sinulle postitse saantitodistuksella, jolloin todistat henkilöllisyytesi, kun noudat lähetystä postista.

Voit aloittaa turvasähköpostin lähettämisen Oma Hämeelle osoitteessa https://secure.omahame.fi/ 

Vastaanottajan osoitteeksi laitetaan kirjaamon sähköpostiosoite omahame(at)omahame.fi

Potilastiedot

Potilastietojen oikaisupyyntö (verkkolomake)

Potilastietojen oikaisupyyntö (pdf)

Pyyntö potilastietojen tilaamiseksi ja tarkastamiseksi (verkkolomake)

Pyyntö potilastietojen tilaamiseksi ja tarkastamiseksi (pdf)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterit

Sosiaalihuollon asiakastietojen oikaisupyyntö (verkkolomake)

Sosiaalihuollon asiakastietojen oikaisupyyntö (pdf)

Pyyntö sosiaalihuollon asiakastietojen tilaamiseksi ja tarkastamiseksi (verkkolomake)

Pyyntö sosiaalihuollon asiakastietojen tilaamiseksi ja tarkastamiseksi (pdf)

Vainajan tietojen luovutus

Voit pyytää perustellusta syystä kuolleen henkilön potilasasiakirjoja.

Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (verkkolomake)

Hakemus vainajan tietojen luovuttamiseksi (pdf)

Suostumus asiakastietojen käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen välillä

Suostumus asiakastietojen käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen välillä (pdf) 

Suostumus potilasasiakirjojen luovuttamiseen

Suostumus potilasasiakirjojen luovuttamiseen (pdf)

Kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovutus

Suostumus kotikunnan saaneiden ukrainalaisten potilastietojen luovuttamisesta Kanta-Hämeen hyvinvointialueen terveydenhuollon käyttöön. 

Suostumus potilastietojen luovuttamisesta (pdf)

Asiakas- ja potilastietojen lokitietopyynnöt

Potilasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Potilasrekisterin lokitietopyyntö (pdf)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (verkkolomake)

Sosiaalihuollon asiakasrekisterin lokitietopyyntö (pdf)

Selvityspyyntö asiakas- ja potilastietojen käsittelystä (pdf)

Selvityspyyntö asiakas- ja potilastietojen käsittelystä (verkkolomake)

Hakemus asiakasmaksujen kohtuullistamisesta

Voit hakea lomakkeella sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen kohtuullistamista.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hakemus sosiaalihuollon ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden asiakasmaksujen alentamiseksi (verkkolomake)

Jos haluat täyttää pdf-lomakkeen, toimi näin:

1. Täytä alla oleva lomake huolellisesti.

Hakemus sosiaalihuollon ja terveydenhuollon maksukyvyn mukaan määräytyneiden asiakasmaksujen alentamiseksi (pdf)

2. Liitä mukaan kaikki lomakkeella edellytetyt liitteet. Voit toimittaa hakemuksesi liitteineen Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamoon osoitteeseen omahame(at)omahame.fi alla olevan linkin kautta:

Voit aloittaa turvasähköpostin lähettämisen Oma Hämeelle osoitteessa https://secure.omahame.fi/ 

Halutessasi voit toimittaa hakemuksen liitteineen myös postitse osoitteeseen:

Kanta-Hämeen hyvinvointialueen kirjaamo
PL 39
13101 Hämeenlinna

Käyntiosoite: Viipurintie 1–3, 13200 Hämeenlinna

Säännöllisen kotihoidon, kotisairaalan, lapsiperheiden kotipalvelun ja yhteisöllisen asumisen tuloselvityslomake 

Säännöllisen kotihoidon, kotisairaalan, lapsiperheiden kotipalvelun ja yhteisöllisen asumisen tuloselvityslomake (pdf)
 

Pitkäaikaisen ympärivuorokautisen palveluasumisen, laitospalvelun ja -hoidon sekä perhehoidon tuloselvityslomake

Pitkäaikaisen ympärivuorokautisen palveluasumisen, laitospalvelun ja -hoidon sekä perhehoidon tuloselvityslomake (pdf)

Hakemus palautetaan sinne hyvinvointialueelle tai siihen kuntaan, kaupunkiin tai vuokrataloyhtiöön, josta asuntoa haetaan.

Asumispalvelujen asuntohakemus  (pdf)

Asumispalvelujen asuntohakemukseen tarvittavat liitteet (pdf)

Hakemus ikäihmisten palveluihin

Hakemuksella voit hakea seuraavia ikäihmisten palveluita:

• Kotihoito
• Kotisairaanhoito
• Omaishoidon tuki ja päivätoiminta
• Tukipalveluista turvapalvelu
• Ateriapalvelu
• Peseytymispalvelu
• Asumispalveluiden osalta lyhytaikaishoitoa ja ympärivuorokautista palveluasumista

Lähetä hakemus postitse tai turvasähköpostilla oman alueesi asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät lomakkeen viimeiseltä sivulta.

Hakemus ikäihmisten palveluihin (pdf-lomake)

Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalveluhakemus

Voit hakea lomakkeella sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. Täytä hakemus ja lähetä se oma alueesi ikäihmisten asiakasohjaukseen. Osoitteet löydät hakemuksen lopusta.

Kuljetuspalveluhakemus (sosiaalihuoltolaki, pdf)

Tälla lomakkeella vodaan antaa lupa esiintyä valokuvissa tai videoissa, joita voidaan käyttää Kanta-Hämeen hyvinvointialueen viestintämateriaaleissa.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Kuvauslupalomake (verkkolomake) 

Tällä lomakkeella voit tehdä ajanvarauspyynnön lastenvalvojalle sopiaksesi lapsen toisen vanhemman kanssa lapsen huoltajuudesta, asumisesta, tapaamisista ja elatuksesta. Vanhempien tulee asua eri osoitteissa ennen kuin aika sopimusneuvotteluihin voidaan varata.

Ajanvarauspyynnön voi tehdä ainoastaan Kanta-Hämeessä asuvan lapsen osalta.

Ennen ajanvarauspyynnön täyttämistä sinun tulee varmistua, että myös toinen vanhempi on valmis asioimaan lastenvalvojalla.

Ajanvarauspyynnön perusteella vanhemmille varataan ensimmäinen vapaa aika valitsemaanne toimipisteeseen tai etäneuvotteluun. Varattu aika ilmoitetaan kummallekin vanhemmalle tekstiviestillä. Ajat sijoittuvat arkipäiviin klo 9-16 välille.

Aika pyritään saamaan pääsääntöisesti kahden kuukauden sisällä yhteydenotosta.

Tällä lomakkeella ei voi tehdä ajanvarauspyyntöä:

• vanhemmuuden selvittämiseen (isyys/äitiys)
• oheishuoltajuudesta sopimiseen
• sijoitetun lapsen elatussopimusasioista sopimiseen

Edellä mainituissa asioissa ota yhteyttä lastenvalvojaan puhelinaikana.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Ajanvarauspyyntö lastenvalvojapalveluihin (verkkolomake)

Sosiaali- ja terveydenhuoltoon tyytymättömällä asiakkaalla on mahdollisuus tehdä hoitoa, palvelua tai kohtelua koskeva muistutus. Potilasasiavastaava neuvoo potilaan oikeuksiin liittyvissä asioissa.

• 03 629 3204 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Sosiaalihuollon asiakkaan oikeuskysymyksissä palvelee sosiaaliasiavastaava

• 03 629 3210 (takaisinsoittopalvelu avoinna ma–to klo 8–12)

Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutus (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hoitoon, palveluun ja kohteluun liittyvä muistutuslomake (pdf)

Omaishoidon tuen hakemukset

Hakemuksella voi hakea omaishoidon tukea.

Omaishoidon tuen hakemus, alle 65-vuotiaat, Hämeenlinna (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Omaishoidon tuen hakemus, alle 65-vuotiaat (pdf)

Omaishoidon vapaiden ilmoittaminen

Omaishoidon vapaiden ilmoituslomake (pdf)

Sosiaalinen raportointi on sosiaalihuoltolain mukaista toimintaa, jonka avulla kerätään tietoa hyvinvointialueella ilmenevistä sosiaalisista ilmiöistä ja asioista, joihin tulisi puuttua.

Sosiaalisen raportoinnin lomake (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hakemus täydentävään  ja ehkäisevää toimeentulotukeen

Hakemus käsitellään suoraan, jos sinulla on voimassa oleva Kelan perustoimeentulotuen päätös.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (verkkolomake)

Täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen hakemus (tulostettava pdf)

Hautausavustushakemus

Hakemuksella voi hakea harkinnanvaraista toimeentulotukea hautauskustannuksiin. 

Hautausavustushakemus (pdf)

Lomakkeilla voi ilmoittaa huolen Kanta-Hämeen hyvinvointialueella asuvasta lapsesta, perheestä, aikuisesta tai ikäihmisestä.

Tuen tarpeen lomake, aikuiset (verkkolomake)

Voit tehdä tuen tarpeen ilmoituksen aikuisesta silloin, kun olet huolissasi hänen hyvinvoinnistaan tai turvallisuudestaan. Kyse voi olla esimerkiksi elämänhallintaan tai asumiseen liittyvistä huolista. Tuen tarpeen ilmoituksen voi tehdä kuka vain. Ilmoituksen ottavat vastaan sosiaalihuollon ammattilaiset, jotka selvittävät sen perusteella kyseisen henkilön kokonaistilanteen.

Tuen tarpeen lomake, ikäihmiset (verkkolomake)

Voit tehdä tuen tarpeen ilmoituksen ikääntyneestä henkilöstä, mikäli olet huolissasi hänen hyvinvoinnistaan, ja epäilet ettei hän ole kykenevä itse hankkimaan tarvitsemaansa apua ja palveluita. Tuen tarpeen ilmoituksen voi tehdä kuka vain. Ilmoituksen ottavat vastaan sosiaalihuollon ammattilaiset, jotka selvittävät sen perusteella kyseisen henkilön kokonaistilanteen.

Yhteydenotto sosiaalihuoltoon lapsiperheen tuen tarpeen arvioimiseksi (verkkolomake)

• Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tehdään yhdessä asiakkaan kanssa, kun herää huoli lapsen tai perheen tuen tarpeesta. Yksityishenkilönä voit ottaa tällä lomakkeella yhteyttä, kun toivot oman tai perheesi tuen tarpeen selvittämistä. Mikäli ammattilaisella ei ole asiakkaan/lapsen huoltajan suostumusta yhteydenottoon, tulee huolesta tehdä lastensuojeluilmoitus.

Lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

• Tee lastensuojeluilmoitus, kun epäilet, että lapsen lastensuojelun tarve tulee selvittää. Ammattilaisella on aina velvollisuus tehdä lastensuojeluilmoitus. Lisätietoa siitä, missä tilanteissa lastensuojeluilmoitus tulee tehdä ja muuta tietoa lastensuojeluilmoitukseen liittyen löydät THL:n lastensuojelun käsikirjasta.
  Lastensuojelun käsikirja (THL)

Ennakollinen lastensuojeluilmoitus (verkkolomake)

• Ennakollinen lastensuojeluilmoitus tehdään ennen lapsen syntymää, jotta voidaan arvioida perheen mahdollisesti tarvitseman tuen tarve jo raskauden aikana. Ammattilaisilla on velvollisuus tehdä ilmoitus, mutta voit tehdä ilmoituksen myös yksityishenkilönä, mikäli toivot oman tai toisen henkilön tuen tarpeen selvittämistä.

Kaikkiin hyvinvointialueella tehtäviin tutkimuksiin ja opinnäytetöihin tarvitaan Oma Hämeen tutkimuslupa.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Täytä lomake kerralla valmiiksi, lisää tarvittavat liitteet ja lähetä se sähköisesti lomakkeen lopusta kohdasta ”Tallenna”.

Tutkimuslupahakemus (verkkolomake)

Opinnäytetyön tutkimuslupahakemus AMK, YAMK ja yliopisto (verkkolomake)

Vahingonkorvausvaatimuslomake

Hyvinvointialue on vahingonkorvauslain 3 luvun mukaisessa korvausvastuussa, jos sen lukuun työtä tekevä henkilö aiheuttaa virheellään tai laiminlyönnillään vahinkoa potilaalle. Vahinko on esimerkiksi potilaan hammasproteesin häviäminen tai silmälasien särkyminen sairaalassa hoidon aikana työntekijän virheen tai laiminlyönnin seurauksena. Hyvinvointialueen korvausvastuu edellyttää tahallisuutta tai tuottamusta sekä syy-yhteyttä aiheutuneeseen vahinkoon. Tällä lomakkeella ei haeta korvausta potilas- tai lääkevahingosta.

Vahingonkorvausvaatimus (verkkolomake)

Vahingonkorvausvaatimus (pdf)

Valtakirja puolesta asiointiin

Tämä valtakirjapohja on tarkoitettu käytettäväksi, kun asiakas haluaa valtuuttaa toisen henkilön asioimaan puolestaan Kanta-Hämeen hyvinvointialueen (Oma Häme) palveluissa. Lue ja täytä lomake kokonaisuudessaan huolellisesti.

Valtakirja puolesta asiointiin Kanta-Hämeen hyvinvointialueen palveluissa (tulostettava pdf)

Hakemus vammaispalveluihin

Vammaispalveluhakemuksella voit hakea vammaispalvelulain mukaisia palveluja.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Vammaispalveluhakemus, Hämeenlinna (verkkolomake)

Vammaispalveluhakemus (pdf)

Henkilökohtaiseen apuun liittyvät lomakkeet

Lomakkeilla voi ilmoittaa kokemuslisästä ja työtunneista sekä antaa valtakirjan HVA:lle henkilökohtaisen avustajan työnantajavelvoitteen hoitoon.

Henkilökohtaisen avun valtakirjalomake (pdf)

Henkilökohtaisen avustajan kokemuslisähakemus (pdf)

Henkilökohtaisen avustajan työtuntilomake (pdf)

Liikkumisen tuen hakemus ja liite

Vammaisten liikkumisen tuen hakemus (pdf)

Vammaisten liikkumisen tuen hakemuksen liite (terveydenhuollon lausunto, pdf)

Liikkumisen tuen hakemus, Hämeenlinna (verkkolomake)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Suostumuslomake toisen puolesta asiointiin

Valtakirjalomake toisen puolesta asiointiin vammaispalveluissa  (pdf)

Suostumuslomake alaikäisen huoltajalle toisen puolesta asiointiin vammaispalveluissa  (pdf)

Voit asioida toisen puolesta Oma Häme -sovelluksessa, kun sinulla on siihen tarvittava valtuutus.  Lisätietoja sovelluksesta.

Täytä varallisuusselvityslomake vähintään 2-3 päivää ennen lastenvalvojan luona käytävää neuvottelua. Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista henkilökohtaisilla pankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella.

Varallisuusselvityksessä ilmoitettavat tulot ja menot tulee tarvittaessa todentaa tositteilla. Tositteet voi näyttää lastenvalvojalle neuvottelun aikana tai lähettää lomakkeen liitteenä. Elatusapulaskelmaa varten molempien vanhempien on hyvä täyttää varallisuusselvitys. Ilman tarvittavia tietoja ei elatusapulaskelmaa voi tehdä.

Varallisuuselvitys elatusapua varten (pdf)
Varallisuusselvitys elatusapua varten (verkkolomake)

Tee huoltopyyntö tällä lomakkeella, kun apuvälineesi tarvitsee huoltoa tai korjausta.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Apuvälinekeskuksen huoltopyyntö (verkkolomake)

Katso tästä, mistä digitaalinen esitietokysely löytyy

Jos sinulla ei ole mahdollisuutta tunnistautua, tulosta kysely alta, täytä se ja ota mukaasi vastaanotolle. 

Esitietokysely (tulostettava pdf)

Digitaalisen esitietokyselyn löydät Oma Häme -sovelluksesta tai kirjautumalla asiointipalveluun. Kirjautumisnapin löydät tämän sivun yläreunasta.

Kun olet kirjautunut Oma Häme -sovellukseen tai asiointipalveluun, klikkaa oikeasta yläkulmasta omaa nimeäsi ja valitse jälkeen lapsi, jonka puolesta asioit. Kun olet valinnut puolesta asioitavan, valitse "Omat digipolut" ja sieltä "Lasten ja nuorten polku".

Jos sinulla ei ole mahdollisuutta tunnistautua, tulosta kysely alta, täytä se ja ota mukaasi vastaanotolle. 

Terveystarkastuksen esitietolomake 1,5-vuotiaan (18 kk) lapsen huoltajille (tulostettava pdf)

Kun lapselle tarvitaan lastensuojelulain 51 §:n mukainen lääkärintarkastus ja aika on varattu Oma Hämeen terveydenhuoltoon lapsen silloisen asuinpaikkakunnan mukaan, perhehoitaja tai laitoksen ohjaaja täyttää tämän lomakkeen ja ottaa sen mukaan lääkärikäynnille.

Lastensuojelulain (51 §) mukainen esitietolomake lääkärin tarkastukseen (tulostettava pdf)

Huoltajan esitietolomake kouluterveydenhuollolle (pdf)

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Hoitosuunnitelman esitiedot (verkkolomake)

Terveys- ja hoitosuunnitelman esitietolomake (pdf)

Riihimäen seutu

Hoitotarvikejakelu, Riihimäen seutu, tilauslomake (verkkolomake)

Muut alueet

Tilaa hoitotarvikkeet soittamalla hoitotarvikejakelun palvelunumeroon.

Katso hoitotarvikejakelun palvelunumero tästä

Hammashoitopelon määrää ja pelon aiheuttajia voidaan arvioida kyselylomakkeen avulla.

Hammashoidon pelkomittari (tulostettava pdf)

Täytä matkakorvaushakemus ja lähetä se hakemuksessa olevaan osoitteeseen. 

Lisätietoja: perhejavammaispalvelut.sihteerit(at)omahame.fi

Kouluterveydenhuollon matkakorvaushakemus, Hämeenlinna (pdf)
 

Terveysaseman vaihto Kanta-Hämeen hyvinvointialueen sisällä

Jos haluat vaihtaa terveysasemaa Kanta-Hämeen hyvinvointialueen sisällä (voit vaihtaa hoidosta vastaavaa terveysasemaa kerran vuodessa), tee ilmoitus vaihtamisesta joko soittamalla terveysasemalle, vastaanottokäynnin yhteydessä tai lähettämällä tiedot turvasähköpostilla Oma Hämeen kirjaamoon.

Kirjaamon turvasähköpostiosoite on https://secure.omahame.fi. Huom. Sähköpostissa on ilmoitettava seuraavat tiedot: Etu- ja sukunimi, henkilötunnus, lähiosoite, puhelinnumero ja/tai sähköpostiosoite, nykyinen ja valittu, uusi terveysasema sekä mukana siirtyvien alaikäisten huolettavien lasten nimet ja henkilötunnukst. Emme voi käsitellä asiaasi ilman tarvittavia tietoja.

Jos siirryt Kanta-Hämeen hyvinvointialueen ulkopuolisen kunnan terveysasemalle, huomioi kyseisen kunnan ohjeet.

Lomake terveysaseman valintaan, kun siirryt toiselta hyvinvointialueelta Kanta-Hämeen hyvinvointialueelle

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Terveysaseman valinta (verkkolomake)

Terveysaseman valinta (pdf)

Tiimin vaihtaminen terveysaseman sisällä

Voit vaihtaa hoidostasi vastaavan terveysaseman tiimiä kerran vuodessa.

Tiimin vaihtaminen (pdf)

Lomakkeilla voit ilmoittaa verepaine- ja verensokeriarvosi ammattilaisille.

Verkkolomakkeen täyttäminen vaatii vahvaa tunnistautumista pankki- tai mobiilitunnuksilla.

Verenpaineen seurantalomake (verkkolomake)

Verensokerin seurantalomake (verkkolomake)